Заведующему МБДОУ ПГО «Детский сад
№ 51»
Девяшиной Д.В.
от ___________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАЧИСЛЕНИИ
(Р.Люксембург,85а)
Прошу оказать образовательную услугу по реализации дополнительной образовательной
программы:
№
Название программы
возраст
подпись
1
«Юный конструктор»
3-6 лет
2
«Обучайка»
4-7 лет
3
«Игралочка»
3-6 лет
4
«Веселая гимнастика»
3-7 лет
обучающемуся, сведения, о котором указаны ниже:
Сведения о родителе (законном представителе):
Фамилия, имя и отчество родителя
(законного представителя)
Телефон
родителя
(законного
представителя)
Место жительства родителя (законного
представителя)

Сведения об обучающемся:
Фамилия, имя и отчество обучающегося
Дата рождения обучающегося
Место жительства обучающегося

С дополнительной образовательной программой, уставом, лицензией на осуществление
образовательной деятельности, другими документами, регламентирующими организацию
и осуществление образовательной деятельности МБДОУ ПГО «Детский сад № 51», с
правилами и обязанностями обучающихся ознакомлен.

«______» ___________________ 202__г.
___________________/ _________________________
(подпись)
(расшифровка подписи)